"El agua también mata" en el Shock Séptico. Capítulo 2

Lectura previa recomendada: "El agua también mata" en el Shock Séptico. Capítulo 1

http://www.biologiasur.org/index.php/inmunologia/
mecanismos-de-defensa

Como se explicó en el capítulo anterior, el shock séptico es una condición crítica en la cual los mediadores inflamatorios liberados en todo el organismo generaran vasodilatación y extravasación, lo que pone al aparato cardiovascular contra las cuerdas, haciéndolo incapaz de suplir las necesidades metabólicas del organismo. Sin embargo, el período que dura la extravasación, el grado de la misma y la respuesta a las intervenciones médicas varían mucho de un paciente a otro, por lo que, hasta el día de hoy, no ha terminado de esclarecerse el manejo de líquidos en estos pacientes. Sin embargo, no todo es humo, y hay algunos puntos del manejo que se han dilucidado muy bien y son los que trataremos a continuación.

NOTA

     Es importante mencionar que el manejo del shock séptico es muy complejo y debe incluir una serie de elementos esenciales, como son los antibióticos y las drogas vasoactivas. En esta oportunidad nos centraremos exclusivamente en los volúmenes de líquidos a influir.

     Si revisamos los últimos consensos publicados nos vamos a encontrar frecuentemente con una clara recomendación: "El manejo del shock séptico debe ser dinámico, no estático". Un paciente puede encontrarse en fase de extravasación y modificar su condición de forma repentina, entrar en reabsorción y no tolerar el aporte excesivo de fluidos, por poner un ejemplo. Si a este paciente hipotético continuamos aportándole fluidos ciegamente, lo estaríamos condenando a la sobrecarga, que trae consigo SDRA, Edema Cerebral, Falla Renal, etc. Es por ello que el paciente con shock séptico necesita un minucioso ojo clínico y una mente habilidosa que tome las decisiones más acertadas. 

     Los pacientes en shock séptico pasan por varias etapas, ameritando inicialmente un balance hídrico positivo (que restablezca el volumen vascular) hasta requerir al final un balance negativo (ya que el líquido extravasado vuelve a su lugar original y se recupera el tono vascular). 

     Para facilitar la identificación de estas etapas y las tomas de decisiones que vienen con cada una, existe la recomendación, avalada por la evidencia, de dividir el manejo en cuatro fases, incluidas en la nemotecnia ROSE:

• Reanimación
• Optimización
• EStabilización
• Evacuación

Reanimación 

En esta fase el balance es positivo.

Como se puede inferir, se trata del momento de las cargas hídricas de resucitación. Si revisamos textos de unos años atrás nos toparemos con unas recomendaciones bastante precisas sobre los cálculos de dichas cargas, como la recomendación clásica de aplicar 20ml/kg hasta completar el máximo e 60ml/kg (3 cargas), cuando se iniciará el aporte de aminas si el shock no se ha revertido. Se ha visto que seguir al pie de la letra las misma recomendaciones con todos los pacientes no es favorable. Como ya se explicó, cada paciente es distinto a otro. No obstante, sí se ha dejado bien claro que la dosis de la carga inicial debería encontrarse entre 4 y 20 ml/kg (4ml/kg es el mínimo aporte con efectos hemodinámicos) y que si es necesario superar el total de 30ml/kg hay que iniciar el aporte de medicamentos vasoactivos y/o inotrópicos.

     Algunos autores recomiendan en esta etapa hacer lo que denominan "pruebas de tolerancia a fluidos", para ver qué tan bien responderá el paciente a los líquidos que se van a infundir. Ejemplos de dichas pruebas son:

1. Elevar las piernas del paciente (aproximadamente 30 grados) sobre el tronco. Esto aumenta la disponibilidad de volumen en el centro.
2. Si se encuentra en ventilación mecánica, reducir la presión media de vías aéreas, con lo que se conseguiría un mejor llenado del propio corazón y, por tanto, una mejoría del gasto cardíaco.
3. Dar la primera carga de forma paulatina, evaluando minuciosamente la respuesta del paciente.

     Lo que buscan estas -y otras- pruebas es notar si hay un cambio hemodinámico luego de cada maniobra. Sin embargo, estas proposiciones aún no se han estandarizado y no pasan de ser meras sugerencias.

Optimización 

Balance aún positivo, pero en menor medida

Inmediatamente luego del rescate el paciente aún tiene una alta posibilidad de volver al estado de shock descompensado, por lo cual amerita un balance que supere las necesidades básicas, es decir, un balance hídrico positivo (aunque en menor medida que en la etapa anterior). Esta conducta agresiva hace al paciente propenso a los efectos de la sobrecarga de volumen, que puede manifestarse, por ejemplo, en los pulmones, la presión abdominal, el propio aparato cardiovascular, etc. Como mencionamos en el capítulo anterior, es importante recordar que una sobrecarga mayor o igual a un 10% empeora el pronóstico.

EStabilización

Balance neutro, ligeramente negativo.

Esta etapa se diferencia de la anterior en que ahora existe menor posibilidad de que el paciente vuelva a un estado de shock, por lo cual se reduce gradualmente el aporte de líquidos, hasta solo suplir las necesidades hídricas básicas. La mayoría de los autores coincide en que, de ser posible, en esta etapa se aporten exclusivamente los líquidos propios de la nutrición y diluciones de medicamentos.

     En esta etapa el balance hídrico se prefiere neutro con tendencia a negativo, esto porque el paciente debería estar reabsorbiendo la mayor parte del líquido extravasado y recuperando el tono vascular que había perdido. 

Evacuación

Balance negativo

Esta etapa final se caracteriza porque requiere un balance negativo para disminuir la carga de volumen y mejorar la viabilidad de los distíntos órganos, previamente agredidos por la extravasación y la inflamación generalizada.

     En esta etapa se puede justificar el uso de diuréticos (como furosemida).

     La evidencia demuestra que un balance hídrico negativo durante la primera semana del shock séptico es un fuerte predictor de supervivencia.

     Como es bien sabido, los coloides (como la albúmina) son una opción terapéutica en el shock séptico, sin embargo, estudios recientes han demostrado que no es recomendable su uso en las etapas iniciales (cuando la extravasación está activa). Los coloides pueden "fugarse" a terceros espacios, aumentando allí la presión oncótica, arrastrando consigo más agua y empeorando la condición del paciente. No obstante, en la fase de evacuación, cuando existe una mayor integridad capilar, podría justificarse su empleo si la condición del paciente lo amerita.

Conclusiones

• Todavía no se ha esclarecido del todo el manejo de fluidos en el choque séptico, sin embargo, la evidencia apunta a que es necesaria una conducta dinámica, buscando inicialmente un balance positivo y al final negativo.
• Una sobrecarga igual o mayor del 10% (respecto al balance hídrico), empeora el pronóstico.
• Actualmente se recomienda la aplicación de líquidos en 4 etapas (ROSE), sin embargo, no están claros la duración o las dosis de fluidos en cada una.

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Bibliografía

Malbrain, Manu LNG, et al. "Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy." Annals of intensive care 8.1 (2018): 66.

George Aguilar, F. (2018). Intravenous fluid management from indiscriminate and empirical use to rational and scientific manageme. Medicina Crítica, 32(2), 100-107.

Carrillo Ramírez, S. D. C., & Elguea Echavarría, P. A. (2017). Choque circulatorio. Estableciendo metas en la reanimación con líquidos. Acta médica Grupo Ángeles, 15(1), 78-82.

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