El shock circulatorio y sus generalidades

A finales del siglo XIX un curioso médico ingles llamado George Óliver descubrió una sustancia derivada de la glándula suprarrenal, capaz de desdibujar los vasos sanguíneos y palidecer la piel, debido a algún papel en el aparato cardiovascular. Años después se supo que la “epinefrina” (o adrenalina) tenía implicaciones muy serias en las capacidades adaptativas del corazón y los vasos sanguíneos, convirtiéndose en el medicamento más importante en la asistencia hemodinámica.

Pongámonos en contexto

El aparato cardiovascular es el encargado de movilizar la sangre, supliendo así las necesidades de oxígeno y nutrientes en los tejidos y removiendo con regularidad los desechos  generados. Cuando el aparato cardiovascular falla, surgen interferencias en las actividades metabólicas a todos los niveles, siendo las alteraciones asociadas a la falta de oxígeno las primeras en notarse. 

     Como aprendimos en un capítulo anterior, el sistema nervioso autónomo (aquel que no controlamos a voluntad) es capaz de modificar la actividad del aparato cardiovascular mediante la liberación de neurotransmisores (como la epinefrina), haciendo al cuerpo capaz de adaptarse a situaciones extremas, como las hemorragias, la pérdida del tono vascular o la falla del propio corazón como bomba. Cuando dichas situaciones superan las capacidades adaptativas, el organismo entra en shock.

Tipos básicos de Shock

Para que el aparato cardiovascular consiga suplir las necesidades metabólicas del organismo son necesarios tres servicios básicos: una bomba (corazón), un medio líquido (sangre) capaz de transportar nutrientes y desechos, y, por último, una red de tuberías (vasos sanguíneos) a través de la cual dicho medio alcanza los tejidos y pasa por los puntos de abastecimiento (pulmones y aparato digestivo) y de desecho (riñones).

     Todos los tipos de shock alteran uno o varios de estos 3 servicios, con lo que surgen 5 tipos básicos de shock, a partir de los cuales se forman otros más complejos, como el shock séptico, que es la combinación de al menos 2 de ellos.

CUANDO LA BOMBA FALLA

Shock cardiogénico: Cuando la falla circulatoria es secundaria al propio corazón como bomba, debido a algún problema intrínseco, como defectos valvulares o incompetencia muscular. Por tal naturaleza, se sospecha en pacientes con cardiopatías de base, y las alteraciones suelen ser evidentes en estudios de imagen y electrocardiograma. El enfoque terapéutico inicial es devolver la actividad del corazón como bomba, principalmente a expensas de inotrópicos, como la dobutamina.

Shock obstructivo: Aunque este tipo de shock interfiere directamente con la actividad del corazón, se diferencia del anterior en que se debe a un factor externo que impide su desenvolvimiento, que puede ser un derrame pericárdico masivo que se opone al llenado, o una gran coartación en la aorta que impide el vaciamiento. El principio terapéutico de este shock es reducir la resistencia periférica (para que el corazón pueda eyectar la sangre con más facilidad) y mejorar la contractilidad, para lo cual serviría una droga inotrópica-dilatadora como la milrinona.

CUANDO EL PROBLEMA ESTÁ EN EL MEDIO

Shock hipovolémico: Ocurre cuando hay pérdidas graves de volumen sanguíneo, secundarias, por ejemplo, a hemorragias, pérdidas de plasma por quemaduras o por extravasación a terceros espacios (lo que ocurre en el dengue). En tales condiciones hay que reponer las pérdidas, en principio con hemoderivados o con soluciones isotónicas.

Shock disociativo: Como se explicó antes, de las deficiencias metabólicas secundarias al shock, las primeras en notarse son las relacionadas a la deficiencia de oxígeno. De hecho, el shock disociativo se debe a una incapacidad de la sangre para aportar oxígeno a los tejidos. Esta incapacidad de “disociar” oxígeno puede deberse a algún tóxico unido fuertemente a la hemoglobina, disminuyendo su capacidad de transporte, como ocurre en la intoxicación por monóxido de carbono, o por un déficit de hemoglobina (no de volumen sanguíneo, sino específicamente de hemoglobina), como ocurre en patologías hemolíticas, como la falcemia. El principio terapéutico del shock disociativo consiste en incrementar la disponibilidad de oxígeno.

CUANDO EL PROBLEMA ESTÁ EN LA TUBERÍA

Shock distributivo: La mayoría de los vasos sanguíneos de nuestro organismo se encuentra en la periferia. Éstos, mediados por el sistema nervioso autónomo, mantienen cierto tono, permitiendo que la mayor parte de la sangre se concentre en el centro, en los órganos esenciales para la vida, como cerebro, pulmones, riñones e hígado. Cuando se pierde el tono vascular periférico hay una “mala distribución” de la sangre, escaseando en el centro. Tal condición puede verse en la vasodilatación inducida por medicamentos, por una mala respuesta neurológica o por infecciones generalizadas. El enfoque terapéutico inicial consiste en devolver el tono vascular mediante vasoconstrictores, como la norepinefrina.

Palabras clave: generalidades del choque, fisiopatologia del shock, fisiopatologia del choque, clasificacion del choque, clasificacion del shock, tipos de choque, tiopos de shock, shock generalities, shock pathophysiology, shock pathophysiology, shock classification, shock classification, shock types, shock types,