Fisiopatología y tratamiento de la intoxicación por Paracetamol (o Acetaminofén)

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Desde su aparición en Alemania en 1893, el Paracetamol (o Acetaminofén) se ha distribuido exitosamente por todo el mundo hasta el punto de que en la mayoría de los países conseguirlo presenta la misma dificultad que comprar una golosina en el mercado. A ello se debe su fuerte presencia en los hogares de todos los estratos sociales, por lo que no es extraño escuchar de él involucrado en intoxicaciones, accidentales o suicidas.

     Según las estadísticas de Reino Unido, es la sustancia más empleada con fines autolíticos. Además, es el agente más estudiado por los centros toxicológicos de Estados Unidos. 

     Aunque no es el único afectado, el órgano más vulnerable a sus efectos nocivos es el hígado. La intoxicación por Paracetamol constituye la causa número 1 en el mundo de falla hepática fulminante. Es por ello que en este trabajo nos ceñiremos a la fisiopatología del daño hepático y las estrategias para evitarlo.

Fisiopatología

No todos los pacientes que ingieren altas dosis de paracetamol desarrollan un daño hepático y la razón de ello aún no se ha esclarecido, sin embargo, se han identificado algunos factores de riesgo, tales como el tipo de flora intestinal, la ingesta simultánea de otras sustancias (como el alcohol etílico o drogas ilícitas) y la dosis ingerida, siendo este último el más ampliamente aceptado y en base al cual se decide la aplicación del antídoto.

     El Paracetamol es metabolizado por el hígado. En los hepatocitos, aproximadamente el 95% de él es degradado mediante procesos de Sulfatación y Glucuronidación, mientras que el 5% restante es degradado por actividad del Citocromo P450, originando la letal sustancia N-Acetil-p-benzoquinonimina, altamente tóxica por su capacidad de unirse de forma covalente con las proteínas, lo que generaría necrosis celular si no fuera por la actividad del glutatión, que la convierte en un compuesto inerte que se elimina por vía renal.

     Cuando la ingesta de paracetamol es excesiva (sobre 150mg/kg ó 10g), la cantidad de N-Acetil-p-benzoquinonimina liberada supera las reservas de glutatión, permitiéndole agredir con libertad, ocasionando necrosis de los hepatocitos e incluso de otros órganos, como el páncreas o los riñones. 

     Las manifestaciones clínicas pueden variar en función de las horas. Por ejemplo, las primeras 24 horas suele aparecer malestar general (dolor abdominal, náuseas y vómitos). Luego de 24-48 horas aparecen manifestaciones hepáticas, como dolor en el hipocondrio derecho, elevación de las transaminasas, alteración de los tiempos de coagulación, etc. Después de 3 a 4 días es que suelen verse las manifestaciones de necrosis hepática, tales como encefalopatía, ictericia, acidosis metabólica, hipoglicemia, etc.

Tratamiento

Se divide en dos pasos: la descontaminación y el antídoto.

1. Descontaminación: Debe aplicarse en las primeras 2 horas tras la ingesta. Para ello se emplea lavado gástrico y carbón activado, que puede disminuir la absorción del Paracetamol en un 90%. El Carbón Activado puede seguirse empleando cada 4 horas.
2. Antídoto: Es la N-Acetilcisteína, un precursor del glutatión, capaz de incrementar sus reservas hepáticas para neutralizar la N-Acetil-p-benzoquinonimina. Lo ideal sería aplicarlo dentro de las primeras 10 horas, no obstante, hay evidencia de sus beneficios en etapas más avanzadas. Elegir una de las siguientes vías:
• ORAL:
  -140 mg/Kg como primera dosis, seguido de 70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis (72 horas de tratamiento, con 1330 mg/Kg). Si hay vómitos abundantes es necesaria la administración por vía IV.
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• INTRAVENOSA:
  -150mg/kg diluidos en 200ml de D-5%, para pasar en 1 hora.
  -50mg/kg diluidos en 500ml de D-5%, para pasar en las 4 horas siguientes.
  -100mg/kg diluidos en 1000ml de D-5%, para pasar en las 16 horas siguientes.
  (21 horas de tratamiento, con 300mg/kg).

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Referencias bibliográficas

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Saracco, S. Intoxicación por Paracetamol – Diagnóstico y tratamiento. Asociación Toxicológica Argentina.

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