Tratamiento del SDRA. Fundamentos actuales

https://www.semanticscholar.org/paper/Acute-lung-injury-and-the-acute-respiratory-in-the-Bakowitz-Bruns/6ed7ea80a79974067e9ede04099fc6176861c482

Como se explicó en la entrada anterior, el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una entidad patológica caracterizada por una pérdida de la distensibilidad pulmonar (es decir, que se trata de un trastorno restrictivo), asociada a un aumento de la permeabilidad vascular, que es desencadenada por una actividad excesiva de mediadores inflamatorios.

     Distensibilidad no debe confundirse con elasticidad. Distensibilidad se refiere a la capacidad que tiene una estructura (en este caso el pulmón) de ensancharse; un ejemplo de una estructura distensible es la goma de mascar. Por otro lado, una estructura elástica es aquella que tiene la capacidad de volver a su estado original, luego de ser distendido; un buen ejemplo es nuestra ropa interior. En el SDRA el pulmón pierde distensibilidad, lo que disminuye su capacidad de albergar volumen; es por ello que en ésta, como en otras condiciones "restrictivas", se pierde volumen corriente.

https://sponge.eco.br/blog/os-impactos-
ambientais-da-goma-de-mascar/

     Hace poco más de dos décadas, cuando se comprendía menos la fisiopatología del SDRA, se consideraba que la solución para la pérdida de la distensibilidad era distender el pulmón por la fuerza. Esto se hacía forzando el ventilador hasta conseguir un volumen sobre el valor fisiológico (alcanzando entre 10 y 12 ml/kg), no obstante, las consecuencias nocivas de esta actividad fueron tan devastadoras que terminó casi inmediatamente en desuso.

Protección pulmonar

Hoy en día, luego de los últimos grandes consensos (Berlin y PALICC) se considera que el método más apropiado de terapia ventilatoria para el SDRA es la "Protección pulmonar", partiendo del siguiente principio: Debido a la perfusión excesiva hay edema, principalmente en las áreas de declive, siendo esta la razón del limitado volumen que, aún en pacientes adultos, puede ser similar al de un bebé, de ahí la denominación "baby lung" o pulmón de bebé.

https://www.researchgate.net/figure/Computerized-
tomogram-of-the-chest-in-a-patient-with-ARDS-
showing-the-typical_fig1_8470690

Recomendaciones ventilatorias:

• Se prefiere programar un límite de presión de 28 cmH2O para reducir la posibilidad de que haya barotrauma.
• Volumen corriente entre 5 y 8 ml/kg, debido a la incapacidad de albergar más. En ocasiones, ante pacientes con SDRA severo en los que existe una importante pérdida de la distensibilidad, hay que conformarse con un volumen entre 3 y 6 ml/kg.
• PEEP entre 10 y 15 cmH2O, con el que se mantenga una apropiada oxigenación, con las mínimas repercusiones hemodinámicas.
• De ser necesario, pueden emplearse maniobras de reclutamiento alveolar, con las que podría mejorarse la distensibilidad.
• En los pacientes en los que persista la insuficiencia respiratoria hipoxémica, aún con una presión pico que supere los 28 cmH2O puede considerarse el uso de alta frecuencia (VAFO).
• Actualmente no hay evidencia de que un método ventilatorio supere a otro (presión, volumen, etc).

Otras recomendaciones:

• Usar tubos orotraqueales con balón, independientemente de la edad, para un mejor manejo de las presiones intrapulmonares.
• La pronación (colocar al paciente "bocabajo") puede considerarse en los pacientes con SDRA grave, esto debido a que en el SDRA las zonas de declive, que son las zonas dorsales cuando el paciente está en decúbito supino, son las peor ventiladas debido a la perfusión excesiva/edema; por otro lado, las zonas anteriores se sobredistienden debido a que reciben la mayor parte del aire, por lo que son las peor perfundidas. Al colocar al paciente en decúbito prono se consigue ventilar mejor las zonas peor ventiladas (dorsales) y perfundir mejor las zonas peor perfundidas (las anteriores).
• Es necesaria una sedación óptima para conseguir un adecuado manejo de las presiones pulmonares. Puede ser necesario el uso de relajantes musculares.
• El uso de esteroides no ha demostrado beneficios.

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Referencias bibliográficas

• The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group (2015) Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 
• Rotta, A. T., Piva, J. P., Andreolio, C., Carvalho, W. B. D., & Garcia, P. C. R. (2015). Progressos e perspectivas na síndrome do desconforto respiratório agudo em pediatria. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 27(3), 266-273. 
• Carrillo-Esper, R., la Torre-León, D., Carrillo-Córdova, C. A., & Carrillo-Córdova, D. M. (2015). Actualidades en la definición, fisiopatología y tratamiento de la lesión pulmonar aguda. Medicina Interna de México, 31(5), 578-589. 
• Rodríguez Moya, V. S., Díaz Casañas, E., González, L., del Rosario, L., Acevedo Castro, B. L., López-Herce Cid, J., & Ruza Tarrio, F. (2016). Particularidades del síndrome de dificultad respiratoria aguda en edades pediátricas. Revista Cubana de Pediatría, 88(4), 519-535. 

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