Nuestra experiencia con la rabia

     Paciente masculino de 2 años edad, procedente de una zona rural denominada Pecado Bobo, Río Grande; Altamira, Provincia Puerto Plata, República Dominicana. Nacionalidad haitiana, sin antecedentes mórbidos conocidos, el cual se encontraba asintomático hasta ser atacado por un perro que le propinó una mordida en el rostro, ocasionándole herida en la mejilla, labio superior y encía, además de la pérdida del canino superior izquierdo, por lo que fue llevado a un centro de salud de su comunidad, donde recibió cura de la herida. 

     Según refieren los familiares y el personal del centro de salud más próximo a su hogar, en el mismo momento en que el paciente fue agredido, el animal atacó una perra, que falleció días después y cuyos tejidos fueron enviados al Labratorio Antirabico Nacional en Santo Domingo  y CDC donde se confirma el diagnostico de Rabia.

     El paciente recibió las vacunas conra Rabia (Verorab- Sanofi- Pasteur) en los siguientes días:

1ra.-  6 Septiembre 2017

2da.- 13 Septiembre 2017

3ra.-  16 Septiembre 2017

4ta.-  25 Septiembre 2017

5ta.-  28 Septiembre 2017

6ta.- 1ro Octubre 2017.

    Nota: Las dos ultimas dosis fueron aplicadas en nuestro hospital.

     A los 48 horas de ingreso inicia signos y sintomas neurologicos, caracterizados por periodos de inactividad, mirada perdida y rechazo a los alimentos.

Nuestro más sincero agradecimiento 
al Dr. Rodney Willoughby, quien libró
junto a nosotros esta fiera batalla.

     Fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y sometido a manejo con el Protocolo de Milwakee (versión 5.2) , bajo la supervisión directa de su autor, el reconocido infectologo pediatra Dr Rodney Willowghby  y cuyo propósito fundamental es la inducción al coma para reposo cerebral, durante los primeros días de la enfermedad.

     Las pautas de dicho protocolo, fueron dadas directamente por el Dr Rodney Willoughby, máxima autoridad a nivel  global en la materia, esto se llevó a cabo gracias a un contacto diario que se consiguió con la mediación del Dr José Manuel Puello del Ministerio de Salud Pública.

     Cabe destacar que, tras la aplicación de dicho protocolo, la mortalidad en los pacientes tratados se ha reducido desde un 100% hasta el 2004, a un 80% en la actualidad

     Orden médica en UCIP:

• Solución isotónica a dosis de mantenimiento (NaCl 0,9%).
• Concentración de Dextrosa al 10% en la solución (importante mantener un flujo de Dextrosa a 10mg/kg/min).
• NaCl 3% en bolus de corrección, y más tarde concentración de Mantenimiento.
• Bomba de Insulina (0.05uds/kg/hr).
• Nutrición enteral.
• Midazolán (0.3mg/kg/hr).
• Ketamina (1mg/kg/hr).
• Vitamina C: 250 mgr IV cada 24 hrs.
• Sapropterina (5mg/kg/día) c/8h. Actualmente 10 mgr x Kg x día.
• Enoxaparina: 20 unidades diarias.
• Amantadina (5mg/kg/día) c/12hr.
• Fludrocortizona (100mcg/día). Actualmente 25 mcg x día.
• Inmunoglobulina Humana; 20 gramos en total en dos dias.
• Omeprazol: 10 mgr x día.
• Dexametasona: 6 mgrs x kg x día.

   La primera semana de inducción al coma el paciente presentó un nivel de Sodio inferiror a 135meq/l, lo que representaba una preocupación, en vista de que era esencial mantener un nivel de Sodio entre 145-155 meq/l, ante la tendencia al edema cerebral, por lo que aplicamos corrección con NaCl hipertónico al 3%, no consiguiéndose la corrección, y finalmente se optó por subir la concentración de NaCl de la solución de mantenimiento hasta el 3%, con ello el límite de 145 meq/l fue alcanzado.

   Otro reto terapéutico fue el control de la Glicemia. A pesar de la concentración de Dextrosa en la infusión de mantenimiento (10%) y del bajo aporte de Insulina (que debía mantenerse por la tendencia a la cetosis cerebral), fue necesario aumentar progresivamente hasta una concentración del 25%, además de reducir el aporte de insulina desde 0.05 ud/kg/hr a 0.025 ud/kg/hr y más tarde a 0.015 ud/kg/hr.

    Entre los medicamentos, la Sapropterina es esencial, tomando en cuenta que la Rabia disminuye la existencia de Tetrahidrobiopterina (o sapropterina), un cofactor esencial para la producción de neurotransmisores como la Serotonina, Dopamina y Noradrenalina, es por ello que se administra este medicamento, supliendo el déficit.

     Por otro lado, la razón de la Fludrocortizona es que disminuye la posibilidad de un frecuente vasoespasmo de la arteria basilar, lo que empeoraría el pronóstico increíblemente.

     Es importante mencionar que la Sapropterina y la Fludrocortizona no fueron integradas desde un inicio, pues no contábamos con ellas; fueron conseguidas al tercer día de la inducción del coma: la Fludrocortizona enviada desde Santo Domingo y la Sapropterina desde Colombia y Brazil.

   Finalizada la primera semana de la inducción todavía no contábamos con resultados del nivel de anticuerpos séricos o en LCR, pues había sido dificultoso su envío a Atlanta (CDC) desde Santo Domingo, no obstante, debido al manejo inadecuado de las vacunas, asumiendo que probablemente tendría unos niveles exorbitantes de anticuerpos, decidimos iniciar inmunoglobulina Humana y Dexametasona a dosis alta (6mg/kg).

   La Inmunoglobulina Humana fue suplida por el Programa de Alto Costo y fue necesaria, pues la batalla entre los anticuerpos propios del paciente contra el virus lesiona de sobremanera el tejido cerabral (específicamente la materia blanca) ante lo cual, las inmunoglobulinas administradas, así como las cargas de esteroides, reducen la carga de anticuerpos antirrábicos circulantes.

   Tomando en cuenta que mejoraría el pronóstico si se realizaba previo al día 12 del inicio del deterioro neurológico, el día 11 fue separado exitosamente del ventilador mecánico, consiguiéndose respiraciones espontáneas, no obstante, se percibía predominio de la actividad de los músculos abdominales sobre la actividad de la caja torácica, confirmándose luego mediante radiografías seriadas una parálisis del diafragma (dato que no se había visto en ningún otro paciente de rabia), y que fue mejorando paulatinamente hasta desaparecer días después.

   Tras conseguir el control de los niveles de Sodio redujimos paulatinamente el porte de NaCL hasta alcanzar una concentración isotónica (0.9%), tras lo cual se retiró también la fludrocortizona (que ya había ido reduciéndose).

   Como ya no eran utilizadas soluciones hipertónicas, el catéter central fue sustituido por una vía periférica a través de la cual solo recibe actualmente hidratación con una solución NaCl 0.9% + D5%. Además cuenta con  nutrición enteral y suplementos orales de consistencia semisólida para estimular la masticación y deglución.

   Recibe fisioterapia diaria.

   La condicion clinica del paciente es estable, sin embargo, con evidencia clínica de secuelas neurológicas, aunque con progreso paulatino hacia mejoría, puesto que cada día se evidencia una mayor autonomia: respira por sí mismo, deglute, llora, y tiene movimientos espontaneos. Han persistido las altas temperatruras (media de 38.5c), debido a una afección del termostato hipotalámico. 

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