Caso: Síndrome compartimental- Dengue

Revista del Hospital Infantil Regional Universitario "Dr, Arturo Grullón"

Vol. 7, Septiembre 2016, No. 2

Fundada en Mayo de 1984

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Relevancia en la detección del Síndrome Compartimental Abdominal en los pacientes con dengue grave, a propósito de un caso.

CABRERA, JULIO*
RODRÍGUEZ, RAMÓN
Hospital Infantil Regional Universitario Dr Arturo Grullón. Santiago, República Dominicana. Septiembre 2016.

*Jefe de Enseñanza y Jefe de Clínica HIRUDAG

INTRODUCCIÓN

El síndrome Compartimental Abdominal es una entidad poco conocida, desencadenada por unaumento sostenido de lapresión intra-abdominal, y que se asocia a un aumento de la mortalidad en los pacientes críticos(1), con múltiples causas, siendo una de ellas la terapia intensiva con cargas hídricas del shock hipovolémico, como ocurre en los pacientescon dengue grave.

La Presión Intra-abdominal es subatmosférica durante la respiración espontánea y levemente positiva en el paciente sometido a ventilación mecánica. Sin embargo, pueden existir grandes variaciones de acuerdo a las circunstancias clínicas(2). Una PIA inferior a 12 mmHg se considera no patológica, cuando está por encima de este valor, se considera Hipertensión Intraabdominal (HIA) y, cuando además se acompaña de disfunción orgánica recibe el nombre de Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)(3).

Clasificación de la PIA:
Grado	Presión abdominal
I	12-15 mmHg
II	16-20mmHg
III	21-25mmHg
IV	>25 mmHg
SCA	>20mmHg + Disfunción/Fallo de un órgano que no tenía una afección previa.

Para entender el desarrollo del SCA hay que comprender que la PIA viene determinada por el continente abdominal (pelvis, columna vertebral, pared abdominal y diafragma) y por su contenido (órganos sólidos, vísceras huecas, ascitis, sangure u otras lesiones ocupantes de espacio, así como patologías que desencadenan la aparición de un tercer espacio)(3) y que un desequilibrio entre ambos puede desencadenar un aumento importante de la PIA. Entre las causas más frecuentes se destacan los traumatismos, procedimientos quirúrgicos abdominales, sepsis y el shock +cargas hídricas de resucitación —siendo este último el que se asocia al Dengue—. En situaciones como ascitis de lenta progresión, grandes tumores ováricos y embarazo, se ponen en marcha mecanismos adaptativos dirigidos a aumentar la distensibilidad de la pared abdominal (HIA crónica)(2), lo que explica la ausencia de un SCA en dichas situaciones.

Clasificación del SCA:
Tipo	Descripción
SCA Primario	Tiene un origen abdomino-pélvico.
SCA Secundario*	La condición no tiene un origen abdomino-pélvico.
SCA Recurrente	Cuando reaparece el SCA previamente resuelto.

*Siendo éste último el que se desarrolla en los pacientes con Dengue.

Las manifestaciones de la disfunción multi-orgánica desencadenada por el Síndrome compartimental abdominal son muy variadas y, como se verá en el próximo gráfico, puede afectar a todos los órganos y sistemas, teniendo como eje el exceso de presión intraabdominal. Obsérvese que puede comprometerse el flujo vascular renal yel retorno venoso al corazón, además de que aumenta la presión intra-torácica y, en consecuencia, ocasiona insuficiencia respiratoria, entre otras alteraciones; todo ello se manifiesta con datos clínicos similares a la hipovolemia (la situación opuesta), por lo cual, no es de extrañar la complejidad diagnóstica y la alta posibilidad de pasar desapercibido, enmascarado bajo la percepción de persistencia del Shock inicial.

(2)

DESCRIPCIÓN DE CASO

Se trata de paciente femenina de 4 años de edad,  con diagnóstico de P/B Dengue con Signos de Alarma en la Etapa Crítica que, a las 24 horas de ingreso en el centro (5to día del cuadro), presenta Llenado capilar ˃2segundos, asociado a dolor abdominal difuso —con unos signos vitales de:TA:90/60mmhg,  FC:100 l/min,  FR:24 r/min—, por lo que se aumenta la infusión endovenosa de 3 a 7ml/kg/h. Los signos vitales se mantuvieron dentro de lo esperado, sin embargo, la diuresis se tornó ausente. Unas 6 horas después —con igual terapia—el cuadro persiste, destacándose la ausencia de orina y un dolor abdominal aumentado de intensidad, asociado a hipotensión arterial (60/40mmHg) y taquicardia (130lat/min), ante lo cual se decide una carga hídrica (20ml/kg/15 minutos). Paciente no responde y se repite la conducta

en tres ocasiones más.El examen físico reveló una marcada distensión abdominal (59cm), taquicardia (138lat/min), piel fría, llenado capilar mayor de 3 segundos y una Tensión Arterial imperceptible.Se sospecha un Síndrome Compartimental Abdominal, confirmándose por una PresiónIntra-abdominal de 22mmHg, por lo cual se somete a restricción hídrica (1ml/h)y una dosis de furosemida (0.5mg/kg/dosis). Una hora más tarde reapareció la TA (100/70mmHg),con una DMH de 0.4ml/kg/h. 24 horas después de iniciada la etapa crítica y luego de las medidas ya mencionadas, se evidenciódisminución de la presión intrabdominal a < de 12 mmHg, estabilidad hemodinámica y una evolución favorable de la paciente.

DISCUSIÓN

Ante un paciente con Dengue grave e historia de haber recibidocargas hídricas de resucitación, que desarrolla oliguria (o anuria),taquicardia, hipotensión, prolongación del llenado capilar, distrés respiratorio, distensión abdominal, además de acidosis metabólica y shock refractario, es necesario descartar un Síndrome Compartrimental Abdominal que, debido a la Hipertensión Abdominal,compromete el flujo vascular renal, la función pulmonar, el retorno venoso y, en consecuencia, reduce la precarga, ocasionando taquicardia e hipotensión arterial, además de hipoperfusión tisular. Todo lo cual se sospecha con la clínica y se confirma con la medición de presión abdominal, que puede determinarse a través de la sonda vesical.

En dicha situación, la hipotensión arterial,taquicardia, prolongación del llenado capilar, oliguria y otros síntomasson reflejo del síndrome compartimental secundario al suministro excesivo de líquidos —generalmente como terapia de un shock previo, cuya clínica podría confundirse con persistencia de la hipovolemia inicial(4)—.En la literatura solo hay reportados cuatro casos secundarios a dengue, y todos recibieron descompresión por paracentesis,falleciendo un caso(5)(6).El interés de nuestro caso no solo radica en ser el primero reportado en el país, sino en que además se corrigió sin descompresión por paracentesis (método invasivo);solo con diuréticos y restricción hídrica a 1 cc por hora durante 72 horas, orientando nuestra intervención a la causa desencadenante, tras lo cual se obtuvo la mejoría esperada. Por otra parte, no descartamos que en casos especiales sean necesarias medidas más agresivas, como el uso de Albúmina a la par con Furosemida. El uso de inotrópicos podría mejorar el cuadro, pero no es específico para la condición de Hipertensión intrabdominal¹.

La mayoría de los pacientes con dengue que desarrollan síndrome compartimental abdominal  terminan en ventilación mecánica, como resultado de la hipertensión abdominal y consecuente insuficiencia respiratoria secundaria a la compresión de la caja torácica. No obstante, tomando en cuenta el origen y desarrollo de dicho síndrome, podemos afirmar que la aparición de insuficiencia respiratoria evidencia un fracaso terapéutico, evitable con una intervención oportuna.

El método de medición de la Presión abdominal, en términos prácticos, debe incluir un dispositivo intrabdominal que perciba la presión y la transmita a una columna —de agua o de mercurio—. Puede realizarse a través de un catéter en la vena cava, sonda nasogástrica, catéter intrabdominal (paracentesis) y a través de una sonda vesical, siendo este último el más aceptado, por ser menos invasivo y de fácil aplicación.

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Propuesta de un sistema cerrado para la medición de la presión intravesical (PIV)².

Un matraz de500 ml de Suero Fisiológico se conecta a un equipo de infusión estándar yluego esto es conectado a una llave de tres pasos (1),una jeringa de 60 ml se conecta a la segunda llave detres pasos (2) y la tercera llave de tres pasos se conectaa un sistema de transducción de presión el cual va almonitor (3). Ambos extremos libres del sistema descritose adaptan por un lado al extremo proximal del catéterurinario y por el otro a la bolsa de recolección de orina.El sistema debe de ser cebado y calibrado a punto cero(sínfisis púbica). Para obtener medición de PIV se debevaciar la vejiga y clampear el tubo de drenaje urinariodistal, luego girar la llave (1) y llenar la jeringa con laalícuota requerida (1 ml/kg de suero fisiológico estéril, hasta 50-100 ml) para luego infundir hacia la vejiga.Después se debe abrir la llave de tres pasos (3) yobservar el monitor para la leer la PIV(2).

La PIA debe expresarse en mmHg y medida al final de la espiración en posición supina, sin existencia de contracción de la musculatura abdominal y calibrando el cero del transductor a nivel de la línea media axilar(3).


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Bibliografía

1.Ejike C, Mathur M, Moores D. Abdominal Compartment Syndrome: Focus on the children. The American Surgeon. ACS: Focus on Children. 2011;: p. s72-s77.
2.Tomicic V, Cruces P. Síndrome compartimental del abdomen en el paciente crítico. Revista Chilena de pediatría ISNN 0370-4106. 2006;: p. v.7 n.6.
3.Fernandez J, Rodríguez L, Marcos P. Síndrome Compartimental Abdominal en el Paciente Crítico con Patología Médica. Universidad Autónoma de Barcelona. Departamento de Cirugía. 2011.
4.Balog J, Malbrain M. Resucitation in Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Department of Traumatology John Hunter and University of Newcastle. Newcastle, Australia. 2011.
5.Kamath S, Ranjit S. Clinical Features, Complications and Atypical Manifestations of Children with Severe forms of Dengue Hemorragic Fever In South India. Pediatric Intensive Care Unit, Apolo Hospitals, Chenai. India J Pediatric. 2006;: p. 73 (10): 889-895.
6.Gala H, Avasthi B, Lokeshwar M. Dengue Shock Syndrome with Two Atypical Complications.. Dr K C Chaudhuri Fundation. India J Pediatric. 2012;: p. 79 (3): 386-388.
7.Divarci E, Karapinar B, Yalaz M, Ergun O, Celik A. Incidence and Prognosis of intaabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in children. Journal of pediatric Surgery 51. 2016;: p. 503-507.
8.Ameloot E, Guillebert C, Desie N, Et A. Hiypoperfusion, Shock States and Abdominal Compartment Syndrome (ACS). Sugical the Clinics. 2012;: p. 207-220