INFECCIÓN OSTEOARTICULAR

INFECCIÓN OSTEOARTICULAR (IOA)
Osteomielitis aguda y Artritis Séptica

Dr. Ramón B. Rodríguez, Septiembre 2016

Es muy común que al documentarse con publicaciones recientes referentes a las dos enfermedades que estamos estudiando, se presenten como una sola entidad, tomando en cuenta su fisiopatología, Tratamiento y posibles consecuencias. En ambas recae la denominación común: INFECCIÓN OSTEOARTICULAR.
https://es.wikipedia.org/wiki/Met%C3%A1fisis

Epidemiología

   Las IOA son más frecuentes en la infancia, presentándose la mayoría de los casos en menores de 5 años.
·        Ligeramente más frecuentes en el sexo masculino.
·         La osteomielitis Aguda afecta principalmente la metáfisis de los huesos largos (1er lugar fémur, luego tibia y húmero); siendo las infecciones multifocales más frecuentes en recién nacidos.
·         La Artritis séptica es más frecuentes en las articulaciones de los mismos huesos: rodilla, cadera, tobillo, codo y hombro (en orden de frecuencia).

Etiología

La infección es primordialmente Bacteriana, siendo el Staphylococcus aureus el germen más frecuente en todas las edades.
·         Los segundos puestos, dependen de la edad:
o   En los recién nacidos y hasta los 3 meses: Streptococcus Agalactiae y enterobacterias (principalmente E Coli).
o   3 meses a 5 años: Kinguella Kingae.
o   Mayores de 5 años: Streptococcus Pyogenes

o   Adolescentes sexualmente activos: pensar en Neisseria Gonorrhoeae.
o   En inmunosuprimidos y Hemoglobinopatías: Artritis séptica por Salmonella.
o   Herida punzante en zapatos deportivos: Pseudomona Aeruginosa.

Patogenia

A.      Artritis séptica:
En la mayoría de los casos los gérmenes llegan a la articulación por vía hematógena (posterior a una bacteriemia). Tras alcanzar el espacio sinovial, las bacterias liberan endotoxinas, que inducen la liberación de citocinas y migración leucocitaria, todo lo cual genera destrucción del cartílago articular. Por otra parte, el acúmulo de pus provoca aumento de la presión intraarticular y, por consiguiente, colapso vascular- Isquemia.
B.      Osteomielitis aguda:
Como ocurre en a AS, La mayoría de las veces el germen causal llega por vía hematógena (bacteriemia). Es menos frecuente que sea posterior a fractura, asociada a una puerta de entrada. Afecta principalmente la metáfisis del hueso, por la rica vasculatura, el flujo sanguíneo lento y la existencia de poros, donde proliferan los microorganismos. Las bacterias aumentan en número, forman grandes colonias, que obstruyen las luces capilares, dificultando la fagocitosis y la penetración de los antibioticos. Más tarde se infectan la médula ósea y el hueso cortical.


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Staphylococcus Areus
·         Produce proteínas que inhiben la quimiotaxis.
·         Leucocidinas; que destruyen los leucocitos.
·         Modulinas: con capacidad lítica de los osteoblastos.
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En los menores de 18 meses de edad es más frecuente que se presente la Osteoartritis , ya que existe una conexión vascular entre la metáfisis y la epífisis (a través de los vasos transepifisiarios). Después de los 18 meses estos vasos se atrofian y la posibilidad de una osteoartritis se reduce mucho.

Clínica

·         La fiebre no siempre está presente (sobre todo en RN y lactantes).
·         Dolor y limitación funcional.
·         En la Osteomielitis, si la infección ha progresado al espacio subperiostico y tejido celular subcutáneo: tumefacción, calor, rubor y dolor —lo que bien podría confundirse con una Celulitis.

Analíticas:

·         Hemograma (la leucocitosis es poco frecuente).
·         Reactantes de fase aguda (Proteína C Reactiva y Eritrosedimentación). Cabe mencionar que la PCR es muy útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico; si hay correcta respuesta al tratamiento, la PCR se normaliza (aproximadamente 7-10 días posteriores al inicio del tratamiento). Por otro lado, la Eritrosedimentación se normaliza posterior a 3-4 semanas de iniciado el tratamiento. En consecuencia de lo ya informado, podemos afirmar que la PCR es un útil marcador para seguir la evolución del paciente (un aumento podría significar mala evolución o aparición de complicaciones). Se recomienda el alta tras una mejoría clínica durante 24-48 horas + un descenso de la PCR bajo un 30% del nivel alcanzado inicalmente.
·         Hemocultivo (Recordar que la IOA usualmente  es secundaria a una Bacteriemia).
·         Artrocentesis (en caso de Artritis séptica) (previo al inicio del tratamiento antibiótico); debe incluir análisis citobioquímico (más de 50,000 cls por mm³, con predominio de polimorfonucleares y disminución de la glucosa: ˂50% de la plasmática), Tinción de Gram y Cultivo (el aislamiento del germen constituye el diagnóstico definitivo). La artrocentesis es terapéutica y diagnóstica.
o   Se recomienda que el cultivo se tome en un frasco de hemocultivo, para aumentar la rentabildad del aislamiento (para que no mueran los gémenes), en especial de Kinguella Kingae (principal en los falsos negativos).

·         En la Artritis Tuberculosa (Se piensa en la población de riesgo) se puede utilizar la tinción de Ziehl-Neelsen.
·         En los casos de Osteomielitis de mala evolución se recomienda Punción ósea.

Pruebas de Imagen:

·         Osteomielitis:

Radiografía simple (en los primeros 14 días suele ser normal. Luego aparece osteólisis, osteopenia y engrosamiento perióstico).Para descartar la presencia de abscesos perilesionales se recomienda ecografía. La mejor prueba de Imagen es la Resonancia Magnética, sin embargo, por su costo, se reserva para cuando hay una evolución tórpida a pesar del manejo adecuado. La Gammagrafía ósea es muy sensible pero poco específica en relación a otras patologías. La Tomografía Axial Computalizada no se recomienda en vista del coste-beneficio y la radiación innecesaria a la que se somete el paciente.
http://osteomuscular.com/INFECCIONES/IMAGENES/infeccimagen28.png



·         Artritis séptica:
Ecografía: detecta el 95% de los derrames articulares.
http://osteomuscular.com/INFECCIONES/artritisinfeccion.html

Diagnóstico Diferencial:

·         Artritis séptica: Si es poliarticular (que es muy raro), con enfermedades reumatológicas, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática o Artritis Idiopática Juvenil.
·         Osteomielitis aguda: Con celulitis e infecciones de partes blandas, fracturas, tumores, osteítis inflamatorias asépticas, enfermedad linfoploriferativa (la sintomatología incluye dolor e inflamación), osteonecrosis por crisis vasooclusivas en enfermedad de células falciformes.

Tratamiento:

                Se recomienda ingresar desde el inicio, con el propósito del tratamiento intravenoso, además de que amerita un seguimiento multidisciplinario, que incluya como mínimo un traumatólogo, un reumatólogo y un infectólogo.
                En caso de la existencia de una Artritis Séptica, se recomienda el drenaje quirúrgico, que puede realizarse por artrotomía o artrocentesis. Dichos procedimientos son tanto diagnósticos (aislamiento del agente causal) como terapéuticos (al descomprimir el espacio articular se disminuye el compromiso vascular). De ambos procedimientos, el último es menos agresivo para el paciente y, además, no tiene contraindicaciones absolutas (excepto infección en el área de punción, sépsis grave o shock). Lo más recomendable es realizar la punción previo al inicio de los antibióticos. Para la realización de la Artrocentesis es conveniente dirigir con ecografía, además de que, para lavado, se realiza con suero fisiológico. En caso de persistencia del cuadro articular posterior a 2-3 artrocentesis, se recomienda artrotomía. Si se deja un sistema de drenaje, no debe perdurar más de 72 horas. Debería valorarse la artroscopía, que es un procedimiento menos agresivo que la artrotomía.
                Por otro lado, se ha demostrado que más del 90% de las Osteomielitis evolucionan favorablemente con el uso de antibióticos, sin la necesidad de una intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes con colecciones de pus óseas y subperiósticas importantes.
                El tratamiento antibiótico intrahospitalario debe durar al menos de 10-14 días en la AS y al menos 20 días en caso de OmA.
                En cuanto a la elección del antibiótico, el ideal sería el aislado en el cultivo realizado, sin embargo, en vista de que se necesita una terapéutica inicial, arribamos al consenso de que la combinación empírica inicial más conveniente es la de Ceftriaxona (o Cefotaxima) + Dicloxacilina. Debemos recordar la utilidad del PCR en cuanto en cuanto al monitoreo de la respuesta al tratamiento. En términos generales, una mejoría clínica (ausencia de fiebre) por al menos 48 horas + una PCR reducida un 30% de su valor anterior.
                En cuanto al tratamiento ambulatorio oral, al igual que en el intravenoso, sigue siendo ideal adecuarlo al germen obtenido en el cultivo, no obstante, una buena alternativa sería el Cefadroxilo vía oral (la Cefuroxima Axetilo es una buena alternativa).
                Pueden utilizarse AINEs para alivio del dolor y la fiebre. Por otro lado, en vista de las implicaciones inmunológicas, los esteroides se reservan para las situaciones en las que haya un fuerte componente inflamatorio o haya una fuerte sospecha de un proceso infeccioso importante (en tal caso, se recomienda Dexametasona).
Sería recomendable una cita vía consulta, al menos una semana después del egreso.

Complicaciones:

-          Propagación de la infección a zonas adyacentes (Abscesos subperiósticos, Celulitis, Piomiositis, etc).
-          Trombosis venosa profunda.
-          Tromboembolismo pulmonar.
-          Sépsis.
-          Necrosis ósea.


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Bibliografía

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1.
Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. Anales de Pediatría. Elsevier España, S.L.U. 2014 Octubre; 216(e1-e10).
2.
Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez C, Obando I, et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la Osteomielitis aguda y artritis séptica no complicada. Anales de Pediatría. 2014 Noviembre; 82 (4):273.e1- 273.e10.
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Comentarios

  1. NO PERO TU NO TIENES LIMITES. TE ADMIRO.

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    1. Muchas gracias. Lo que espero es siquiera aportar un granito de arena en el maravilloso campo de la medicina.

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