INFECCIÓN OSTEOARTICULAR
INFECCIÓN OSTEOARTICULAR (IOA)
Osteomielitis aguda y Artritis Séptica
Dr. Ramón B. Rodríguez, Septiembre 2016
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https://es.wikipedia.org/wiki/Met%C3%A1fisis |
Epidemiología
Las IOA son más frecuentes en la infancia, presentándose la mayoría de los casos en menores de 5 años.
· Ligeramente más frecuentes en el sexo masculino.
·
La osteomielitis Aguda afecta principalmente la
metáfisis de los huesos largos (1er lugar fémur, luego tibia y húmero); siendo
las infecciones multifocales más frecuentes en recién nacidos.
·
La Artritis séptica es más frecuentes en las
articulaciones de los mismos huesos: rodilla, cadera, tobillo, codo y hombro
(en orden de frecuencia).
Etiología
La infección es primordialmente
Bacteriana, siendo el Staphylococcus aureus el germen más frecuente en todas
las edades.
·
Los segundos puestos, dependen de la edad:
o
En los recién nacidos y hasta los 3 meses:
Streptococcus Agalactiae y enterobacterias (principalmente E Coli).
o
3 meses a 5 años: Kinguella Kingae.
o
Mayores de 5 años: Streptococcus Pyogenes
o
Adolescentes sexualmente activos: pensar en Neisseria
Gonorrhoeae.
o
En inmunosuprimidos y Hemoglobinopatías:
Artritis séptica por Salmonella.
o
Herida punzante en zapatos deportivos:
Pseudomona Aeruginosa.
Patogenia
A.
Artritis
séptica:
En la mayoría
de los casos los gérmenes llegan a la articulación por vía hematógena
(posterior a una bacteriemia). Tras alcanzar el espacio sinovial, las bacterias
liberan endotoxinas, que inducen la liberación de citocinas y migración
leucocitaria, todo lo cual genera destrucción del cartílago articular. Por otra
parte, el acúmulo de pus provoca aumento de la presión intraarticular y, por
consiguiente, colapso vascular- Isquemia.
B.
Osteomielitis
aguda:
Como ocurre en
a AS, La mayoría de las veces el germen causal llega por vía hematógena
(bacteriemia). Es menos frecuente que sea posterior a fractura, asociada a una
puerta de entrada. Afecta principalmente la metáfisis del hueso, por la rica
vasculatura, el flujo sanguíneo lento y la existencia de poros, donde proliferan
los microorganismos. Las bacterias aumentan en número, forman grandes colonias,
que obstruyen las luces capilares, dificultando la fagocitosis y la penetración
de los antibioticos. Más tarde se infectan la médula ósea y el hueso cortical.
......................................................
Staphylococcus Areus
·
Produce proteínas que inhiben la quimiotaxis.
·
Leucocidinas; que destruyen los leucocitos.
·
Modulinas: con capacidad lítica de los osteoblastos.
...............................................................
|
Clínica
·
La fiebre no siempre está presente (sobre todo
en RN y lactantes).
·
Dolor y limitación funcional.
·
En la Osteomielitis, si la infección ha
progresado al espacio subperiostico y tejido celular subcutáneo: tumefacción,
calor, rubor y dolor —lo que bien podría confundirse con una Celulitis.
Analíticas:
·
Hemograma (la leucocitosis es poco frecuente).
·
Reactantes de fase aguda (Proteína C Reactiva y
Eritrosedimentación). Cabe mencionar que la PCR es muy útil para monitorizar la
respuesta al tratamiento antibiótico; si hay correcta respuesta al tratamiento,
la PCR se normaliza (aproximadamente 7-10 días posteriores al inicio del
tratamiento). Por otro lado, la Eritrosedimentación se normaliza posterior a
3-4 semanas de iniciado el tratamiento. En consecuencia de lo ya informado,
podemos afirmar que la PCR es un útil marcador para seguir la evolución del
paciente (un aumento podría significar mala evolución o aparición de
complicaciones). Se recomienda el alta tras una mejoría clínica durante 24-48
horas + un descenso de la PCR bajo un 30% del nivel alcanzado inicalmente.
·
Hemocultivo (Recordar que la IOA usualmente es secundaria a una Bacteriemia).
·
Artrocentesis (en caso de Artritis séptica)
(previo al inicio del tratamiento antibiótico); debe incluir análisis
citobioquímico (más de 50,000 cls por mm³, con predominio de polimorfonucleares
y disminución de la glucosa: ˂50% de la plasmática), Tinción de Gram
y Cultivo (el aislamiento del germen
constituye el diagnóstico definitivo). La artrocentesis es terapéutica y
diagnóstica.
o
Se recomienda que el cultivo se tome en un
frasco de hemocultivo, para aumentar la rentabildad del aislamiento (para que
no mueran los gémenes), en especial de Kinguella Kingae (principal en los
falsos negativos).
·
En la Artritis Tuberculosa (Se piensa en la
población de riesgo) se puede utilizar la tinción de Ziehl-Neelsen.
·
En los casos de Osteomielitis de mala evolución
se recomienda Punción ósea.
Pruebas de Imagen:
·
Osteomielitis:
Radiografía
simple (en los primeros 14 días suele ser normal. Luego aparece osteólisis, osteopenia
y engrosamiento perióstico).Para descartar la presencia de abscesos
perilesionales se recomienda ecografía. La mejor prueba de Imagen es la
Resonancia Magnética, sin embargo, por su costo, se reserva para cuando hay una
evolución tórpida a pesar del manejo adecuado. La Gammagrafía ósea es muy
sensible pero poco específica en relación a otras patologías. La Tomografía Axial
Computalizada no se recomienda en vista del coste-beneficio y la radiación
innecesaria a la que se somete el paciente.
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·
Artritis
séptica:
Ecografía:
detecta el 95% de los derrames articulares.
Diagnóstico Diferencial:
·
Artritis
séptica: Si es poliarticular (que es muy raro), con enfermedades
reumatológicas, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática o Artritis
Idiopática Juvenil.
·
Osteomielitis
aguda: Con celulitis e infecciones de partes blandas, fracturas, tumores,
osteítis inflamatorias asépticas, enfermedad linfoploriferativa (la
sintomatología incluye dolor e inflamación), osteonecrosis por crisis
vasooclusivas en enfermedad de células falciformes.
Tratamiento:
Se recomienda
ingresar desde el inicio, con el propósito del tratamiento intravenoso, además
de que amerita un seguimiento multidisciplinario, que incluya como mínimo un
traumatólogo, un reumatólogo y un infectólogo.
En
caso de la existencia de una Artritis Séptica, se recomienda el drenaje
quirúrgico, que puede realizarse por artrotomía o artrocentesis. Dichos
procedimientos son tanto diagnósticos (aislamiento del agente causal) como
terapéuticos (al descomprimir el espacio articular se disminuye el compromiso
vascular). De ambos procedimientos, el último es menos agresivo para el
paciente y, además, no tiene contraindicaciones absolutas (excepto infección en
el área de punción, sépsis grave o shock). Lo más recomendable es realizar la
punción previo al inicio de los antibióticos. Para la realización de la
Artrocentesis es conveniente dirigir con ecografía, además de que, para lavado,
se realiza con suero fisiológico. En caso de persistencia del cuadro articular
posterior a 2-3 artrocentesis, se recomienda artrotomía. Si se deja un sistema
de drenaje, no debe perdurar más de 72 horas. Debería valorarse la artroscopía,
que es un procedimiento menos agresivo que la artrotomía.
Por
otro lado, se ha demostrado que más del 90% de las Osteomielitis evolucionan
favorablemente con el uso de antibióticos, sin la necesidad de una intervención
quirúrgica. El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes con
colecciones de pus óseas y subperiósticas importantes.
El
tratamiento antibiótico intrahospitalario debe durar al menos de 10-14 días en
la AS y al menos 20 días en caso de OmA.
En
cuanto a la elección del antibiótico, el ideal sería el aislado en el cultivo
realizado, sin embargo, en vista de que se necesita una terapéutica inicial,
arribamos al consenso de que la combinación empírica inicial más conveniente es
la de Ceftriaxona (o Cefotaxima) + Dicloxacilina. Debemos recordar la utilidad
del PCR en cuanto en cuanto al monitoreo de la respuesta al tratamiento. En
términos generales, una mejoría clínica (ausencia de fiebre) por al menos 48
horas + una PCR reducida un 30% de su valor anterior.
En
cuanto al tratamiento ambulatorio oral, al igual que en el intravenoso, sigue
siendo ideal adecuarlo al germen obtenido en el cultivo, no obstante, una buena
alternativa sería el Cefadroxilo vía oral (la Cefuroxima Axetilo es una buena
alternativa).
Pueden
utilizarse AINEs para alivio del dolor y la fiebre. Por otro lado, en vista de
las implicaciones inmunológicas, los esteroides se reservan para las
situaciones en las que haya un fuerte componente inflamatorio o haya una fuerte
sospecha de un proceso infeccioso importante (en tal caso, se recomienda
Dexametasona).
Sería
recomendable una cita vía consulta, al menos una semana después del egreso.
Complicaciones:
-
Propagación de la infección a zonas adyacentes
(Abscesos subperiósticos, Celulitis, Piomiositis, etc).
-
Trombosis venosa profunda.
-
Tromboembolismo pulmonar.
-
Sépsis.
-
Necrosis ósea.
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Bibliografía
1.
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Saavedra-Lozano J,
Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al. Documento de
Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la
osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. Anales de Pediatría.
Elsevier España, S.L.U. 2014 Octubre; 216(e1-e10).
|
2.
|
Saavedra-Lozano J,
Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez C, Obando I, et al. Documento de
consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la Osteomielitis aguda y
artritis séptica no complicada. Anales de Pediatría. 2014 Noviembre; 82
(4):273.e1- 273.e10.
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NO PERO TU NO TIENES LIMITES. TE ADMIRO.
ResponderBorrarMuchas gracias. Lo que espero es siquiera aportar un granito de arena en el maravilloso campo de la medicina.
Borrar…la elegancia de lo simple al escribir, ¡gracias por hacer de todos estos temas, filogenéticamente tedioso, en una gran aventura para disfrutar!
ResponderBorrar😊
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